Kategorie: KASSENARZT
Autor: Wolfgang Wagner
„Opioid-Substitutionsbehandlung gehört integral in die Psychiatrie“
Wiener Expertin Univ.-Prof. Gabriele Fischer: Mehr Patienten sollten in Ambulanzen versorgt werden.
Univ.-Prof. Dr. Gabriele Fischer
In Österreich, speziell in Wien, rühmt man sich häufig des seit Mitte der 1980er-Jahre etablierten Systems der Opioid-erhaltungstherapie – häufig im niedergelassenen Bereich. Doch die Leiterin der Drogenambulanz der Psychiatrischen Universitätsklinik der MedUni Wien, Univ.-Prof. Dr. Gabriele Fischer, sieht Probleme bei der Steuerung und Umsetzung der Ziele. „Es gehören deutlich mehr suchtkranke Patienten in fachärztliche Betreuung“, erklärt sie im Gespräch mit DER KASSENARZT.
Immer wieder gibt es Probleme, welche die anerkannte Therapieform für Opiatabhängige in der Öffentlichkeit in Verruf bringen. „Süchtige verkauften Drogenersatzmittel am Schwarzmarkt!“ oder „Arztversorgte Drogenszene mit Substitutionsmitteln“ – so lauten dann die Schlagzeilen.
Die Fakten für Österreich und Europa: Rund 700.000 der 1,3 Millionen Opioidabhängigen in Europa bekommen eine medikamentöse Behandlung mit Opioiden, stellte die Europäische Drogenbeobachtungsstelle (EBDD) in Lissabon vor kurzem fest. In Österreich befanden sich im Jahr 2010 bereits 14.962 in dieser Behandlung, im Jahr 2001 waren es 4.604 gewesen. 83 Prozent der Substitutions-patienten werden in Wien im niedergelassenen Bereich versorgt, 15 Prozent in Drogeneinricht-ungen (MA15/Wien).
Immer mehr Probleme?
Gibt es mehr Probleme? „Ich bemerke, dass ich immer mehr mit problematischen ärztlichen Verschreibungsverhalten befasst bin. Es scheint, als würden mehr niedergelassene Ärzte, vor allem Allgemeinmediziner, mit dieser Behandlung und diesen umfassend psychiatrisch Kranken in Probleme geraten. Oft ist ihnen auch lange die Gefahr gar nicht bewusst. Ich bekomme immer wieder Anrufe von niedergelassenen Allgemeinmedizinern oder Allgemeinmedizinerinnen, in denen es einfach heißt: ‚Ich komme da nicht mehr zurecht‘“, so die Aussage von Fischer.
Erst vor kurzem wurde die Praxis eines Wiener Allgemeinmediziners geschlossen, weil er offenbar Abhängige in zweifelhafter Weise „versorgte“: Abhängige erhielten neben Opioiden auch hohe Mengen an Benzodiazepinen. Bei ihm fanden sich laut Polizei 51 e-Cards. Rezepte wurden an nichtberechtigte Substanzabhängige weiter gegeben etc. Aufgefallen war die Sache via „Karlsplatz“-Szene, wo die Polizei eingriff. Ärzte in der Umgebung waren nach dem Platz der Affäre plötzlich mit einer großen Zahl an opioidsubstitutierten Patienten mit durchaus „bemerkenswerten“ Dosierungen konfrontiert gewesen.
Wie auch immer, für Fischer hat die Sache auch strukturelle Ursachen: „Wir haben hier ein gesundheitspolitisches Steuerungsproblem. 70 Prozent der Opiatabhängigen mit Substitutionstherapie werden in Wien beim niedergelassenen Allgemeinmediziner versorgt. Die Schwierigkeit liegt darin, dass wahrscheinlich nur 30 Prozent dieser Patienten gut beim Allgemeinmediziner versorgt sind. Und zwar jene, bei denen die Suchtkrankheit im Vordergrund steht und keine größeren psychiatrischen Komorbidi-täten vorhanden sind.“
Doch das sind wenige der Betroffenen. Die Expertin: „Persönlichkeitsstörungen nicht eingerechnet weisen etwa 60 Prozent der Opiatabhängigen schwere psychiatrische Grunderkrankungen wie Depressionen, Angststörung und/oder Psychosen auf.“ Deshalb: 70 Prozent der Betroffenen sollten demnach in fachärztliche Betreuung kommen.
Fischer: „Stehen diese Komorbiditäten im Vordergrund, ist der Facharzt gefordert. Die Psychiatrie ist aber ein Mangelfach. Die psychiaterischen Ordinationen sind überfüllt, nehmen oft keine neuen Patienten mehr auf. Kinder- und Jugendpsychiater gibt es fast gar nicht. Daher sollten dieser Patienten eben über die vorhandenen psychiatrischen Abteilungen und deren Ambulanzen betreut werden. Ich lehne die Ausgrenzung dieser psychiatrisch Kranken in psychiatrischen Abteilungen oder im psychosozialen Dienst ab, die Betreuung von Substanzabhängigen im Rahmen der gesamten Psychiatrie erachte ich als Verpflichtung. Die Suchterkrankung gehört als eine der schwersten psychischen Erkrankungen integral in die Psychiatrie – und nicht schwerpunktmäßig woanders hin.“
Hervorragende Behandlungsstandards
Die Aussagen der Wiener Spezialistin sind nicht als Kritik an den Allgemeinmedizinern zu verstehen, die sich seit Jahren für Drogenpatienten engagieren:
„Allgemeinmediziner liefern hier hervorragende Behandlungsstandards, man darf sie aber bei Problemen durch diese Schwerkranken nicht alleine lassen und es muss eine klare Vernetzung mit Psychiatern bzw. Suchtambulanzen in psychiatrischen Abteilungen gegeben.“
Für die Expertin öffnet aber gerade die ihrer Meinung nach falsche Verteilung der Anteile in der Versorgung von Opioid-Substitutionspatienten den Folgeproblemen Tür und Tor: „Eine gewisse Anzahl von Patienten mit dieser Medikation kann hervorragend durch Allgemeinmediziner behandelt werden. Wenn das aber eine regelmäßige Anzahl von 30 bis 50 Patienten pro Monat überschreitet, sollte der Nachweis von zusätzlichen Angeboten wie einer Betreuung durch einen Psychologen und/oder Sozialarbeiter erforderlich sein. Es gibt immer wieder Praxen, in denen dann so viele Substanzabhängige betreut werden, dass das ambulanzähnliche Charakteristika bekommt – aber ohne die in Ambulanzen vorhandenen zusätzlichen multiprofessionellen Angebote.“
Eine weitere Gefahr, so Fischer: „Über die Komorbiditäten der Suchtkranken kommen dann die Benzodiazepine dazu.“ Da würde dann häufig statt zu einer zielgerichteten Medikation zu Tranquilizern und Co. gegriffen. Was schon in vielen Fällen bei nicht von Opiatabhängigen wie Depressionen, Angststörungen oder gar Psychosen längerfristig ein Fehler sei, wirke sich bei den Suchtkranken noch mehr aus. Die Expertin: „Das sind dann hohe Dosierungen, Dauermedikationen die Patienten besorgen sich noch Medikamente dazu – und dann gibt es Zwischenfälle oder es taucht Ware auf dem Schwarzmarkt auf.“
Forderungen der Wiener Suchtexpertin:
- Opioid-Substitutionstherapie durch Allgemeinmediziner, wenn die Sucht-erkrankung im Vordergrund steht.
- Einstellung auf eine Opioid-Substitutionstherapie bei Jugendlichen ausschließlich beim Facharzt/Ambulanz.
- Limit für die Zahl der in einer Allgemeinpraxis betreuten Substitutionspatienten, bei Überschreiten notwendiger Nachweis zusätzlicher Betreuungsangebote.
- Wirksame transparente Qualitätskontrolle durch die Ärztekammer.
Jedenfalls müssten sich Psychiater und psychiatrische Abteilungen sowie sonstige fachspezifische Einrichtungen integrativ um die Suchtkranken kümmern. Die Expertin von der MedUni Wien: „Wir haben Patienten, die werden wegen ihrer Psychose medikamentös im Psychosozialen Diensten (PSD) behandelt. Und dann kommen sie zu uns an die psychiatrische Universitätsklinik wegen der Opioiderhaltungstherapie. Andererseits ist zum Beispiel in Innsbruck die Situation, dass die Ambulanz der Klinik lange versuchte eine Monopolstellung in Verschreibungseinschränkungen einzunehmen. Das kann es auch nicht sein.“
Immer wieder werden neue Medikamente zur Behandlung Opioidabhängiger entwickelt. In Bälde soll es Buprenorphin in Form nicht für illegale Zwecke auflösbarer Film-Galenik, die nur oral die Wirksubstanz abgibt, geben. Wundermittel wird auch das nicht sein. Die Expertin: „Dass Patienten, die an ‚Substanzmissbrauch‘ leiden, Medikamente auch missbräuchlich verwenden, darf nicht überraschen.“ Aber in Österreich unterscheiden wir uns in der State-of-the-art Behandlung von anderen Ländern und Kontinenten: 70 Prozent der Opioidverschreibungen lauten auf orale, retardierte Morphine, es sollten ein Drittel sein, ein weiteres Drittel Methadon- bzw. Methadon-ähnliche Medikamente und das dritte Drittel Buprenorphin. Bei zahlreichen Patienten gelingt es dann nach Jahren bis Jahrzehnten bei guten Standards auch eine Medikamentenfreiheit zu erzielen (durch Allgemeinmedizinern und Fachärzte).
